Dicotomie strategiche
La pandemia virale ci interroga se “dopo, tutto cambierà”. Non volendo affrontare il quesito in termini esistenziali, ma pratici, bisognerà prendere atto che, comunque, dovremo rallentare le velocità del vivere quotidiano in cambio di sicurezze, colorare con tocchi di diffidenza la globalizzazione, prevedere mascherine e guanti, scambiare il lavoro domiciliare con un’aggiunta di instabilità al precariato, estendere le distribuzioni a domicilio, contingentare spazi comuni pubblici e privati, diradarci in bar, ristoranti e negozi, riscoprire l’utilità delle scale condominiali come palestre e per evitare gli angusti ascensori, entrare nelle abitazioni senza scarpe, attendere il vaccino, convertire i no-vax…
Un interrogativo si erge su altri: confermare aziendalizzazione e frammentazione regionale del Servizio sanitario che, in un crescendo rossiniano, ha mostrato incoerenze nei percorsi gestionali antivirali? Meglio una sola voce autorevole anziché un polifonico coro stonato: “chiudere tutto… aprire tutto…mascherine solo per infetti…per tutti…anche per strada…distanza di un metro…anzi di due…mascherine di garza…tamponi e esami sierici per tutti…solo per sintomatici e sanitari…mancanze e accaparramenti di mascherine, posti-letto, sanitari, ventilatori…corpi intermedi contro regioni che a loro volta si scagliano contro il governo centrale…
Bisogna ammettere che sarebbe complicato, seppur necessario, centralizzare la Sanità dopo l’istituzione (1978) del Servizio Sanitario Nazionale, nel 1991 commissariato dalle Regioni e nel 1994 trasformato in Aziende sanitarie (AUSL) con personalità giuridica di tipo privatistico.
Le AUSL rivelano ben presto contraddizioni già prevedibili: tenere unite le esigenze dei cittadini-utenti-contribuenti-pazienti-malati e il rispetto del budget assegnato. Si è delineata la medesima situazione creata dalla Riforma Thatcher, fondata anch’essa sulla contabilità finanziaria, stigmatizzata dal New England Journal of Medicine come “ assistenza regolata dal mercato che crea conflitti: promettere un ampio ventaglio di servizi, ma limitarli per contenere le spese. Una dicotomia destinata ad acuirsi “. Il contesto politico ottenne il licenziamento del suo direttore.
Nel 2001 la modifica del Titolo V attribuisce alle Regioni l’intera gestione sanitaria trasformando il Servizio da nazionale in regionale. Prevedibile che non potesse reggersi in assenza di un fondo nazionale. Infatti, si rende necessario il tavolo Stato-Regioni per ripartire le risorse nazionali e la situazione di precarietà viene rilevata dalla Corte dei Conti (2007): “L’attribuzione di tanta responsabilità alle Regioni ha comportato la definizione di Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) per ottemperare ai principi universalistici. Permane l’interrogativo se i LEA potranno essere assicurati”. Fioriscono le idee di federalismo fiscale, “autonomia differenziata” e “sanità compatibile”.
Le difficoltà della regionalizzazione sono segnalate dal Medical Focus (Padova 2017): “35 milioni di italiani nel 2016 hanno sostenuto spese sanitarie in ragione di 1.000 euro a testa, uno su quattro utilizzando i risparmi, uno su sette mediante assicurazioni integrative, gli anziani con 1.500 euro di spesa propria ed un numero imprecisabile di cittadini con difficoltà ad affrontare spese sanitarie private”. La relazione ISTAT del 4 luglio 2017 chiarisce che “nel 2016 la spesa sanitaria è stata di 149.500 milioni, di cui 75% di spesa pubblica…la spesa sanitaria a pagamento sostenuta dalle famiglie è stata di 2.466 euro con incremento annuo dello 0,7% rispetto al 2012…”. Secondo l’Osservatorio su tempi d’attesa e costi nei Sistemi sanitari Regionali (2018) l’attesa media per una visita è di 65 giorni nel pubblico, 7 giorni nel privato, 32 giorni nel privato-convenzionato, 6 giorni nell’attività intramoenia”. Secondo Demoskopika 2017 il 10,9% della popolazione rinuncia a curarsi per motivi economici, 320.000 persone affrontano i “viaggi della speranza” con costi aggiuntivi di 1,2 miliardi.
A fronte del crescente fabbisogno di interventi sanitari per l’invecchiamento della popolazione, l’accresciuto tasso di malattie cronico-degenerative e le asimmetrie organizzative riscontrate, anche in occasione dell’evento emergenziale, le necessità sanitarie potranno essere soddisfatte sgravando le strutture con azioni nazionali di prevenzione primaria e secondaria sui raggruppamenti di malattie cronico-degenerative e neoplastiche le quali, esse stesse già a carattere pandemico come le virali, non riconoscono confini regionali né nazionali sul piano etico-fisiopatologico ed organizzativo.
Molteplici e difformi Servizi sanitari come quelli in essere, basati su aziende sanitarie incentrate su attività diagnostico-terapeutiche in una logica di domanda e offerta nel mercato regionale e inter-regionale, continuerà a creare asimmetrie strategico-organizzative, dentro e fuori le emergenze, rendendo statico il primo comma dell’articolo 32 della Costituzione: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività”.
* Già docente di Chirurgia generale nell’Università di Bologna e direttore della Chirurgia generale dell’Ospedale Maggiore di Bologna
di Gianpaolo Rossini
di Francesco Domenico Capizzi *
di Massimo Nava *